Plánovaný a proaktívny manažment

Čo je plán starostlivosti?

Plán starostlivosti má písomnú podobu, je jasný, jednoduchý a presný. Musí vysvetľovať, aká starostlivosť je osobe poskytovaná, musí obsahovať pohotovostné plány do budúcnosti a zahŕňať opatrenia na preskúmanie. Ide o dohodu, ktorá pomáha terapeutom a pacientom urobiť pozitívnu zmenu smerom k riešeniu problémov. Plán starostlivosti povzbudzuje profesionálov, ľudí s demenciou a ich opatrovateľov k spolupráci. Vzájomne odsúhlasia ciele, identifikujú potreby podpory, vypracujú a implementujú akčné plány a monitorujú progres. Je to nepretržitý proces, nie jednorazová udalosť. Plán starostlivosti by mal byť zostavený z pohľadu zameraného na človeka, vrátane názorov a potrieb opatrovateľov. Informácie musia byť zaznamenané takým spôsobom, aby boli prístupné osobe s demenciou, jazykom, ktorý je jej zrozumiteľný. Plán starostlivosti by mal byť personalizovaný a individualizovaný pre každého jednotlivca. Ak je pacientovi predpísaná farmakoterapia, lekár by mal naplánovať raz za 3-4 mesiace kontrolu. Monitorovanie by malo zahŕňať posúdenie úrovne kognitívnych schopností, funkčnosti, správania, zdravotného stavu, úprav v domácnosti, služieb komunitnej podpory a prípadne rozhodnutí týkajúcich sa inštitucionálnej starostlivosti.

Prečo je dôležité plánovanie starostlivosti?

Demencia je komplexné ochorenie, ktoré si vyžaduje komplexný manažment. Zvyčajne sú do manažmentu zapojení odborníci s rôznym profesionálnym zameraním (napr. všeobecní lekári, špecialisti, psychológovia, zdravotné sestry, sociálni pracovníci, ergoterapeuti, fyzioterapeuti, logopédi a farmaceuti). Aktivity týchto aktérov musia byť naplánované. Plánovanie starostlivosti je rozhodujúcim prvkom pri poskytovaní vysoko kvalitnej starostlivosti ľuďom s demenciou a pri podpore ich rodín a opatrovateľov.

Kedy by malo dôjsť k plánovaniu starostlivosti?

Plánovanie starostlivosti by sa malo realizovať čo najskôr po stanovení diagnózy. Plán starostlivosti by sa mal aspoň raz ročne prehodnotiť s účasťou osoby s demenciou a jej rodiny alebo opatrovateľov, aby sa zvážili zmeny v potrebách a želaniach.

Aké sú výhody plánovania starostlivosti?

Plánovanie starostlivosti poskytuje množstvo výhod – osobe s demenciou, ich opatrovateľom a opatrovateľskému tímu. Zlepšuje kvalitu života ľudí s demenciou a ich opatrovateľov, znižuje výskyt porúch správania, zlepšuje kvalitu poskytovanej starostlivosti a dodržiavanie lekárskych odporúčaní, podporuje k využívaniu psychosociálnych (nefarmakologických) intervencií, znižuje mieru inštitucionalizácie, podporuje využívanie komunitných služieb a prispieva k účinnejšiemu záchytu komorbídnych zdravotných ochorení.

Základné prvky plánu starostlivosti
Mnemo- technická pomôcka	Prvok	Popis
D	Diagnostic review (Prehodnotenie diagnózy)	Skontrolovať, či je stanovená diagnóza správna a či jej osoba s demenciou a jej rodina / opatrovatelia rozumejú.
E	Effective carer support (Efektívna podpora pre opatrovateľov)	Identifikovať opatrovateľa/ľov; poskytnúť všetky potrebné informácie, právne a finančné poradenstvo, ponúknuť účasť na výskume.
M	Medication review (Prehodnotenie medikácie)	Skontrolovať, či nedochádza k polyfarmácii, minimalizovať užívanie liekov, ktoré majú negatívny vplyv na kogníciu, vysadiť všetky lieky, ktorých užívanie nie je nutné.
E	Evaluation of risks (Zhodnotenie rizík)	Skontrolovať úroveň prežívaného stresu u opatrovateľa, komorbidity, problémové správanie, rizikové prvky z prostredia.
N	New symptoms inquiry (Identifikácia nových príznakov)	Zisťovať, či sa vyskytli nejaké nové príznaky.
T	Treatment (Liečba)	Implementácia a zhodnotenie farmakologických a nefarmakologických prístupov.
I	Individuality (Individualita)	Zabezpečiť, aby zostali zachované záujmy, záľuby, fungovanie v spoločnosti a aktivity osoby s demenciou.
A	Advance care planning (Pokročilé plánovanie starostlivosti)	Povzbudzovať osobu s demenciou, aby stanovila, čo by sa malo diať, keď nebude schopná prijímať sama rozhodnutia; navrhnúť postupy v konečnej fáze života.

Príklad liečebného plánu

Pán Jozef prišiel na diagnostické vyšetrenie pred 4 rokmi, vo veku 78 rokov. V teste MMSE (Mini-Mental State Examination) dosiahol 25 bodov, aktivity každodenného života boli minimálne narušené. MRI ukázalo hipokampálnu atrofiu a nižšie koncentrácie beta-amyloidu a vyššie koncentrácie celkového tau proteínu boli zistené pomocou vyšetrenia mozgovo-miechového moku. Bola mu diagnostikovaná mierna kognitívna porucha pri Alzheimerovej chorobe. Nasadila sa liečba Donepezilom. Stav pacienta sa v priebehu posledných 4 rokov pomaly zhoršoval. Aktuálne je v MMSE na úrovni 17 bodov. Je odkázaný na pomoc od druhých v aktivitách každodenného života a už nemôže zostávať sám doma. Jeho manželka má stále väčšie problémy so starostlivosťou o manžela. Uvádza, že manžel si vytvára príbehy o svojom živote, ktoré sa nestali. Niekedy je agresívny a odmieta s ňou komunikovať. Často sa v noci túla po dome a cez deň potom zaspáva. Ako môže vyzerať plán starostlivosti pre pána Jozefa?

Základné prvky plánu starostlivosti
Mnemo- technická pomôcka	Prvok	Popis
D	Diagnostic review (Prehodnotenie diagnózy)	U pána Jozefa došlo k zhoršeniu stavu zo štádia miernej kognitívnej poruchy do štádia stredne závažnej demencie. Diagnóza Alzheimerovej choroby bola podporená vyšetrením MRI, charakteristickým profilom biomarkerov, poklesom kognitívnych funkcií a výskytom behaviorálnych a psychologických symptómov.
E	Effective carer support (Efektívna podpora pre opatrovateľov)	Neurológ odporučil manželke, aby vyhľadala sociálneho pracovníka alebo psychológa, ktorý by jej pomohol s rozvojom stratégií zvládania problémového správania pána Jozefa. Zároveň jej sprostredkoval kontakt s miestnou spoločnosťou pre Alzheimerovu chorobu, ktorá vedie podpornú skupinu pre opatrovateľov. Taktiež navrhol, aby ich deti boli viac zapojené do starostlivosti, čo by jej poskytlo určitý odpočinok cez víkend. S cieľom znížiť záťaž na strane opatrovateľa zabezpečil pravidelné návštevy denného stacionára.
M	Medication review (Prehodnotenie medikácie)	Vzhľadom na to, že ochorenie pána Jozefa dosiahlo štádium stredne závažnej demencie, bola liečba donezepilom obohatená o memantín. Pre zníženie príležitostnej agresie a hostility pána Jozefa bola iniciovaná liečba antipsychotikami. Na zvládnutie problémov so spánkom bola zavedená denná aktivita, režim pred spaním a bolo podávané antidepresívum mirtazapín.
E	Evaluation of risks (Zhodnotenie rizík)	Neurológ podnikol kroky na zníženie stresu manželky pána Jozefa. Skontroloval komorbidity a inicioval liečbu problémového správania kombináciou nefarmakologických a farmakologických intervencií.
N	New symptoms inquiry (Identifikácia nových príznakov)	Došlo k adekvátnemu riešeniu novo vzniknutých ťažkostí s agresívnym a hostilným správaním.
T	Treatment (Liečba)	Farmakologická liečba pozostáva z kognitív (donezepil a memantín) v kombinácii s antipsychotikami pre zvládanie agresívneho a hostilného správania a antidepresív pre zvládanie porúch spánku. Nefarmakologická liečba obsahuje podporu opatrovateľovi, denné aktivity a rutinu pred spaním, spolu s návštevami denného stacionára.
I	Individuality (Individualita)	Terapeutické intervencie pre pacienta a opatrovateľa boli zvolené v súlade s individuálnymi potrebami a preferenciami.
A	Advance care planning (Pokročilé plánovanie starostlivosti)	Pán Jozef vyjadril túžbu zostať v domácej starostlivosti rodiny najdlhšie, ako to bude možné. Manželka a deti pána Jozefa dostali informácie o liečbe a starostlivosti v pokročilých štádiách demencie.

Referencie

Karen MR, & Lopez RP. Transitions in dementia care: Theoretical support for nursing roles. Online J Isues Nurs 17: 4, 2012
Ledgerd R, Hoe J, Hoare Z, Devine M, Toot S, Challis D, & Orrell M. Identifying the causes, prevention and management of crises in dementia. An online survey of stakeholders. Int J Geriatr Psychiatry 31: 638–647, 2016
MacNeil Vroomen J, Bosmans JE, van Hout HPJ, de Rooij SE. Reviewing the definition of crisis in dementia care. BMC Geriatr 13, 10, 2013