Farmakologická liečba

Čo by ste mali vedieť o liekoch a prečo?

Niektoré základné znalosti o farmakologických zásahoch sú pre vás ako profesionála zapojeného do liečby demencie dôležité, aj keď nie ste lekárom. Potrebujete vedieť, ako lieky fungujú, aké je ich potenciál, či vedľajšie účinky a riziká a ako je možné ich využiť pre zlepšenie kvality života ľudí s demenciou. Rovnako dôležité je však uvedomiť si, že liečivá sú iba základom liečby demencie, že ich účinky sú obmedzené, a že farmakologické intervencie musia byť doplnené nefarmakologickými aktivitami.

Druhy farmakologických látok používaných pri demencii

Pre zlepšenie alebo stabilizáciu kognitívnych symptómov a aktivít každodenného života u ľudí s demenciou boli schválené iba dva typy liečiv: inhibítory cholinesterázy a memantín („kognitíva“ alebo lieky na demenciu). Na liečbu behaviorálnych problémov, ako je apatia alebo agitácia, bludy alebo halucinácie, sa používajú iné skupiny liečiv. Medzi tieto liečivá patria antidepresíva a antipsychotiká, ktoré sa však používajú aj pri iných ochoreniach než je demencia.

Lieky na demenciu (kognitíva)

Inhibítory cholínesterázy a memantín sa používajú na liečbu kľúčových príznakov demencie, ako sú zhoršenie pamäti a pozornosti alebo zníženie schopnosti zvládať aktivity každodenného života. Pracujú na podklade chemických látok, ktoré sú využívané v mozgu na komunikáciu medzi nervovými bunkami (neurotransmitery). Inhibítory cholinesterázy čiastočne obnovujú deficit acetylcholínu, najmä pri demenciách Alzheimerovho typu a demencie s Lewyho telieskami. Na liečbu miernej a stredne závažnej (nie závažnej) demencie pri Alzheimerovej chorobe sú schválené tri inhibítory cholinesterázy: donezepil, galantamín, rivastigmín. Tieto lieku sú zameniteľné v prípade vedľajších účinkov alebo nejasnej reakcie na liečbu. Rivastigmín je dostupný ako kožná náplasť jedenkrát denne, ktorá ponúka lepšiu znášanlivosť ako tabletka. Memantín zmierňuje toxické účinky glutamátu, ktorý sa uvoľňuje v nadmernom množstve z degenerujúcich nervových buniek. Je schválený pre liečbu stredne závažnej až závažnej demencie pri Alzheimerovej chorobe. Žiadny liek nie je schválený na liečbu miernej kognitívnej poruchy. 

Ako lieky na demenciu (kognitíva) fungujú?

K správnemu fungovaniu mozgu prispievajú dve signálne látky (neurotransmitery): acetylcholín a glutamát.

Pri Alzheimerovej chorobe a demencii s Lewyho telieskami bunky nachádzajúce sa hlboko v mozgu, ktoré produkujú acetylcholín, odumierajú, čo má za následok nedostatok tvorby acetylcholínu. Množstvo acetylcholínu v mozgu je možné zvýšiť blokovaním enzýmu, ktorý ho inaktivuje (cholinesteráza).

Glutamát je syntetizovaný nervovými bunkami v okrajových častiach mozgu. Keď tieto bunky degenerujú, uvoľňuje sa nadmerné a škodlivé množstvo glutamátu pre okolité bunky. Memantín zmierňuje toxické účinky prebytočného glutamátu blokovaním receptorov nervových buniek. 

Aké účinky a vedľajšie účinky majú lieky na demenciu (kognitíva)

Inhibítory cholinesterázy vo veľkej miere nezlepšia kognitívne schopnosti alebo aktivity každodenného života, ale skôr spomalia a oddialia progresiu symptómov o približne rok.

Najčastejšími vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, vracanie, hnačka, nespavosť a spomalenie srdcovej frekvencie. Memantín má podobné, no o niečo slabšie účinky. Závraty a bolesti hlavy ako vedľajšie účinky memantínu sú zriedkavé. Pretože tieto dva typy liekov pracujú na podklade rôznych mechanizmov, je možné ich kombinovať pre zvýšenie účinnosti. 

Ako je možné určiť účinnosť liekov na demenciu (kognitív)? 

Na stanovenie účinnosti inhibítorov cholinesterázy alebo memantínu by mali byť kognitívne funkcie a schopnosti zvládať aktivity každodenného života opakovane hodnotené pomocou skríningových testov kognitívnych funkcií (napr. Mini Mental State Examination - MMSE) a rozhovorov s opatrovateľmi. Predpis kognitív a preplácanie liekov zdravotnou poisťovňou zvyčajne závisí od výsledkov takéhoto monitorovania. Musí sa preukázať buď zlepšenie alebo stabilizácia stavu.

Antidepresíva a antipsychotiká

V priebehu choroby sa u viac ako 80% ľudí s demenciou rozvinú behaviorálne symptómy, ktoré si môžu vyžadovať liečbu. Ak je to možné, ako prvé by mali byť indikované psychosociálne (nefarmakologické) intervencie. Ak sú však prítomné poruchy správania závažného stupňa alebo ak je človek nebezpečným pre seba alebo okolie, nedá sa vyhnúť farmakologickej liečbe. Na liečbu depresie alebo apatie môžu byť predpísané antidepresíva. Novšie lieky (napr. citalopram, sertraline, trazodone, mirtazapin) by mali byť lekárovou prvou voľbou. 

Iné typy zmien v správaní, ako je agitovanosť, bludy alebo halucinácie, môžu vyžadovať liečbu antipsychotikami. Problémom antidepresív a antipsychotík sú ich vážne vedľajšie účinky, ktoré zahŕňajú cievne mozgové príhody (mŕtvica) a zvýšenie úmrtnosti (riziko úmrtia). Namiesto starších liečiv by sa mali používať novšie (atypické) antipsychotiká (napr. risperidon, quetiapine). Ľudia s demenciou s Lewyho telieskami sú obzvlášť citliví na vedľajšie účinky antipsychotík.

Vyhliadky vo farmakoterapii Alzheimerovej choroby

V súčasnosti dostupná farmakoterapia rieši symptómy demencie, ale nie molekulárne mechanizmy, ktoré tieto symptómy spúšťajú. Nové liečebné prístupy zabraňujú produkcii alebo odstraňujú beta-amyloid a tau proteíny v mozgu. Existuje taktiež viacero iných farmakologických stratégií.